Nierenarterienstenose – Symptome, Diagnose und Behandlung

05. Mai 2023
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PD Dr. med.
Andreas Lubienski
Facharzt für Radiologie
Experte für Abdomen und Bewegungsapparat
Inhaltsverzeichnis
Illustration Bauch
Bei der Nierenarterienstenose handelt es sich um eine Verengung der Pulsadern, welche vom Herzen kommend die Nieren mit sauerstoffreichem Blut versorgen (Nierenarterie/Arteria renalis). In über 75 Prozent der Fälle ist Arteriosklerose die Ursache. Hiervon sind vor allem ältere Patient:innen betroffen. In ca. 20 Prozent der Fälle liegt eine angeborene Fehlbildung der Gefässwand – die sog. fibromuskuläre Dysplasie – zugrunde. Die Ursache dieser Erkrankung ist bisher nicht geklärt. Sie betrifft überwiegend jüngere Patient:innen und vorwiegend Frauen.

Da die Niere durch Hormonproduktion sowie durch Anpassung der Wasser- und Salzausscheidung entscheidend an der Regulierung des Blutdrucks beteiligt ist, kann eine reduzierte Blut- und damit auch Sauerstoffversorgung zur krankhaften Erhöhung des Blutdrucks (renovaskuläre Hypertonie) führen. Bei weiterem Fortschreiten kann es auch zu einer Funktionseinschränkung der Niere bis hin zum Funktionsverlust (Nierenversagen) kommen.

Symptome

Die langsam fortschreitende Nierenarterienstenose bleibt lange Zeit symptomlos und deshalb auch unbemerkt. Wichtiger klinischer Hinweis ist das Auftreten eines Bluthochdrucks (arterielle Hypertonie) in einem untypisch jungen Alter oder die rasche Verschlechterung einer vorbestehenden Hypertonie im Alter. Patient:innen mit Bluthochdruck beklagen häufig unter anderem Schwindel, Kopfschmerzen, Hitzewallungen und Luftnot bei Belastung. Auch wiederholte attackenartige Blutdruckerhöhungen können Hinweise auf das Vorliegen einer Nierenarterienstenose sein. Typisch ist auch, dass sich der Blutdruck unter der gewöhnlichen Therapie mit sogenannten Lifestyle-Optimierung und Medikamenten nicht zufriedenstellend senken lässt. Eine Nierenfunktionseinschränkung kann sich durch verminderte Urinausscheidung, Wassereinlagerungen, Juckreiz, Müdigkeit und viele weitere Symptome äussern.

Warum kann eine Nierenarterienstenose zu Bluthochdruck führen?

Bei der Nierenarterienstenose liegt eine Verengung (Stenose) der Nierenarterien vor. Diese ist in der Mehrzahl der Fälle durch Arteriosklerose bedingt. Bei der Arteriosklerose bilden sich Ablagerungen (auch Plaques genannt) in den Wänden der Pulsadern (Arterien), welche das sauerstoffreiche Blut vom Herzen in die Organe transportieren. Die Plaques bestehen aus Fetten, Bindegewebe, Blutgerinnseln und Kalk. Bei der fibromuskulären Dysplasie kommt es aus bisher ungeklärter Ursache schon in jungen Jahren zu einer Vermehrung von Bindegewebe und Muskelzellen in der Gefässwand der Arterien.

In beiden Fällen steht am Ende die Verengung eines arteriellen Gefässes mit reduziertem Blutfluss zu den Organen.

Durch die Minderversorgung der Niere mit Blut kommt es dann zur Überaktivierung eines komplexen hormonellen Mechanismus, des sogenannten Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Dies führt zu einer Engstellung der Pulsadern im gesamten Kreislaufsystem sowie zu einer verminderten Ausscheidung von Wasser und Salz. Wie bei einem Gartenschlauch, welcher im Durchmesser kleiner wird und gleichzeitig mehr Wasser in der derselben Zeit transportieren soll, steigt nun der Druck im Gefässsystem an. Es resultiert ein hoher Blutdruck.

Da der gesunde menschliche Körper über zwei Nieren verfügt, können die Folgen einer einseitigen Nierenarterienstenose durch eine gut funktionierende Niere auf der Gegenseite meistens kompensiert werden. Sollte jedoch eine beidseitige Nierenarterienstenose vorliegen, die zweite Niere vorgeschädigt sein oder sogar gänzlich fehlen, kommt es zur Ausbildung der sogenannten renalen Hypertonie. Dies ist der Fachbegriff für eine Blutdruckerhöhung aufgrund der Verengung der Nierenarterien.

Wie wird eine Nierenarterienstenose festgestellt?

PD Dr. med. Andreas Lubienski
PD Dr. med. Andreas Lubienski

Facharzt für Radiologie
Experte für Abdomen und Bewegungsapparat
Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Lubienski ist Facharzt für diagnostische Radiologie und Experte für Abdominalradiologie, Muskuloskelettalradiologie sowie Interventionelle Radiologie. Als Autor und Co-Autor war er während seiner wissenschaftlichen Laufbahn an mehr als 150 Publikationen beteiligt.
Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Lubienski ist Facharzt für Radiologie und Experte für Abdominalradiologie, Muskuloskelettalradiologie sowie Interventionelle Radiologie.
PD Dr. med. Markus Zimmermann
PD Dr. med. Markus Zimmermann

Facharzt für Radiologie
Experte für Abdomen
PD Dr. med. Markus Zimmermann ist Experte für interventionelle Radiologie, mit Fokus auf onkologische Interventionen, sowie abdominelle Bildgebung, mit Schwerpunkt in der CT- und MRI- Diagnostik der Leber. Er hat mehrere Jahre als Oberarzt an der Uniklinik der RWTH Aachen gearbeitet und war dort bereichsleitend für die Angiographie zuständig.
PD Dr. med. Markus Zimmermann ist Experte für interventionelle Radiologie sowie abdominelle Bildgebung mit Schwerpunkt in der CT- und MRI-Diagnostik der Leber.
Die möglichst frühzeitige Diagnose einer Nierenarterienstenose ist entscheidend für die Patient:innen, um rasch eine optimale Therapie durchzuführen zu können. Auch lassen sich z. B. mithilfe der Sonographie die Erfolgschancen einer Intervention oder operativen Therapie abschätzen. Zunächst erfolgt ein ausführliches Anamnesegespräch, bei dem die Symptomatik ebenso wie Vorerkrankungen insbesondere des Herz-Kreislauf-Systems erfragt und dokumentiert werden. Im Rahmen der körperlichen Untersuchung kann die Ärztin bzw. der Arzt mit dem Stethoskop manchmal ein Strömungsgeräusch im Bauchraum ausmachen.

Zur Diagnose eines Hypertonus sollte eine 24-Stunden-Blutdruck-Messung durchgeführt werden. Einzeln erhobene Blutdruckwerte können irreführend sein. Erhöhte Durchschnittsblutdruckwerte, insbesondere in der Nacht, können Hinweise auf eine Nierenarterienstenose sein.

Zur Untersuchung der Nierenfunktion sollte zudem eine Blutuntersuchung mit Bestimmung bestimmter Nierenwerte (unter anderem Kreatinin, Harnstoff, Cystatin C) und eine Untersuchung auf Eiweiss und Blutbestandteile im Urin durchgeführt werden. Neben diesen Massnahmen stellen bildgebende Verfahren den zentralen Baustein der Diagnostik dar.

Ultraschall in der Diagnostik der Nierenarterienstenose

Das Mittel der Wahl zur Diagnostik einer Nierenarterienstenose stellt die Ultraschalluntersuchung (Sonographie) dar. (Mehr zur Ultraschalldiagnostik im Allgemeinen) Hierbei werden mit einem Ultraschallgerät im Liegen die Nieren in Form und Grösse beurteilt. Auffällige Grössenunterschiede können auf eine einseitige Stenose der Nierenarterie hinweisen. Von der Bauchschlagader (Aorta) ausgehend werden die Abgänge der Nierenarterien aufgesucht und mittels der sogenannten Duplexsonographie der Blutfluss analysiert. Zudem werden mit derselben Technik über beiden Nieren die sogenannten Widerstandsindices als entscheidende Kennziffern bestimmt. Auf der betroffenen Seite zeigt sich eine flache und langsam ansteigende Pulskurve (lat. „tardus et parvus“). Durch die beschriebenen Techniken kann nicht nur die Stenose diagnostiziert, sondern auch ihr Ausprägungsgrad festgestellt werden.

Ein Ultraschall ist strahlungsfrei und hat keine Nebenwirkungen. Die Untersuchung ist zudem kostengünstig und in geübter Hand von hoher Präzision. Ein Untersuchungsgang dauert ca. 30 Minuten.
Sollten bei der Ultraschalluntersuchung Fragen offenbleiben oder ist die Beurteilung der Nierengefässe aufgrund von Luftüberlagerung oder anderen Störfaktoren (z. B. ausgeprägtes Übergewicht) nicht zufriedenstellend möglich, ist die Darstellung der Gefässe mittels Computertomographie (CT-Angiographie) oder Magnetresonanztomographie (MRI-Angiographie) angezeigt.

Darüber hinaus existieren mit der Szintigraphie und der Bestimmung des Hormons Renin direkt aus der Nierenvene mittels eines Venenkatheters aufwendige Verfahren, welche meist Einzelfällen vorbehalten sind.

Bilder der Nierenarterien

Behandlung einer Nierenarterienstenose

Die Notwendigkeit zur Behandlung einer Nierenarterienstenose und die Art der Therapie hängt von der Symptomatik, dem Vorliegen eines Bluthochdrucks, der Nierenfunktion und der Anatomie der Patientin bzw. des Patienten ab. Ziel der Behandlung ist eine Blutdrucksenkung innerhalb des Normbereichs (ca. < 140/90mmHg), um Folgeschäden an Organen wie Herz, Gehirn und Gefässen zu verhindern. Zudem steht der Erhalt der Nierenfunktion und Symptomfreiheit im Vordergrund.

Allen Patient:innen ist eine gesunde Ernährung, ausreichende Bewegung, Gewichtsreduktion bei Übergewicht und bei entsprechendem Lebensstil der Rauchstopp und die Einschränkung des Alkoholkonsums zu empfehlen. Sollten Vorerkrankungen wie z. B. Fettstoffwechselstörungen, ein Diabetes mellitus oder eine Herzinsuffizienz vorliegen, sollten diese optimal behandelt sein.

Welche Medikamente bei Nierenarterienstenose?

In der Regel wird die Hypertonie zunächst mit blutdrucksenkenden Mitteln behandelt. Dabei kommen häufig mindestens zwei verschiedene Wirkstoffe zum Einsatz. Sogenannte ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten greifen direkt in das oben erwähnte RAA-System ein und senken so den Blutdruck. Calcium-Antagonisten führen über eine Gefässweitstellung und Diuretika über die Ausscheidung von Wasser und Salz zur Senkung des Blutdrucks. Bei Atherosklerose wird den Patient:innen zudem regelhaft ein sog. Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. ASS) und eine plaquestabilisierende und cholesterinsenkende Therapie mit sog. Statinen verschrieben.

Welche Interventionen/Operationen gibt es zur Behandlung der Nierenarterienstenose?

Sollte die Kombination aus Lebensstilmodifikation und optimaler medikamentöser Therapie von mindestens drei verschiedenen Blutdruckmedikamenten in ausreichender Dosierung nicht zu einem zufriedenstellenden Ergebnis führen oder eine fibromuskuläre Dysplasie zugrunde liegen, ist eine Wiedereröffnung der verengten Nierenarterien angezeigt.

Hierbei wird über eine Arterie (häufig die Oberschenkelarterie) ein Katheter bis zur Abzweigung der Nierenarterie aus der Bauchaorta vorgeschoben. Jetzt kann entweder über das Aufblasen eines Ballons die Engstelle (Stenose) erweitert werden oder ein Röhrchen (Stent) zum Offenhalten des Gefässes eingesetzt werden. Auch die Kombination beider Verfahren in einer Sitzung ist möglich.

Der operative Eingriff mit Anlage eines die Stenose umgehenden Kreislaufs (Bypass-Operation) ist heutzutage nur noch selten und bei komplizierten Fällen notwendig.

Wer behandelt Nierenarterienstenosen?

Nach der Diagnose einer Nierenarterienstenose sollte zur genauen Therapieplanung eine Fachärztin bzw. ein Facharzt für Nephrologie (Nierenheilkunde) aufgesucht werden. Die medikamentöse Einstellung einer arteriellen Hypertonie kann ein:e Fachärzt:in für Innere Medizin, Kardiologie oder Allgemeinmedizin durchführen. Sollte die Entscheidung zur Eröffnung/Weitung des betroffenen Gefässes/der betroffenen Gefässe fallen, wird dies in erster Linie in einer Klinik mit einer Abteilung für interventionelle Radiologie durchgeführt. In Einzelfällen besteht darüber hinaus die Notwendigkeit der Vorstellung in einer Gefässchirurgie.

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Quellen

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    Stand 01.09.2019, Version 1.1.
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